Prise en charge de l’obésité et de ses comorbidités : quel parcours de soins ?

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit le surpoids et l’obésité comme « une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui représente un risque pour la santé ». L’obésité survient lorsqu’on consomme plus de calories que l’on en dépense. L’indice de masse corporelle (IMC) est utilisé pour mesurer l’obésité dans la population :

IMC (kg/m²) = poids (kg) / taille (m)²

On distingue ainsi :

•     le surpoids : IMC compris entre 25 et 29.9 kg/m²,  
•     l’obésité modérée : IMC entre 30 et 34.9 kg/m²,
•     l’obésité sévère : IMC entre 35 et 39.9 kg/m²,
•     l’obésité morbide ou massive : IMC supérieur à 40 kg/m².

La Ligue contre l’obésité a relancé en 2020 l’enquête épidémiologique nationale sur la prévalence du surpoids et de l’obésité Obépi-Roche initiée en 2012. Réalisée en collaboration avec l’Inserm, l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et Kantar Health, cette enquête montre désormais qu’une personne sur deux est en surpoids ou obèse en France. Depuis 2012, le nombre de personnes en situation d’obésité a augmenté de 17 % en France et représente désormais plus de 8,5 millions de personnes, dont 1 million en situation d’obésité massive (2 %). Parmi les adultes, ce sont 17,4 % des femmes et 16,7 % des hommes qui sont obèses, avec des disparités régionales : 22,1 % dans les Hauts-de-France et 20,2 % dans le Grand Est pour les prévalences les plus importantes contre 14,4 % dans les Pays de la Loire et 14,2 % en Ile-de-France pour les plus faibles.

En plus de pointer cette tendance inédite, l’enquête met en évidence les nombreuses comorbidités associées à l’obésité :

•     l’hypertension artérielle (HTA) : + 16 % par rapport à la population générale
•     le diabète : + 11 %
•     le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) : + 11 %
•     l’hypercholestérolémie : + 8 %  
•     l’arthrose : +5 %
•     la dépression : + 5 %
•     le reflux gastro-œsophagien : + 5 %
•     les maladies cardiovasculaires (AVC ou infarctus) : + 2 %
•     les cancers : l’excès de prévalence de 1 % observé uniquement pour l’obésité morbide

Ces chiffres démontrent qu’il est essentiel de s’attacher à la prise en charge pluridisciplinaires de l’obésité, dans le cadre d’un parcours de soins spécifique pour dépister et suivre ces complications associées.

   => L’info à retenir : l’obésité abdominale

Le calcul de l’IMC ne prend pas en compte la répartition du tissu adipeux qui peut varier énormément d’un individu à l’autre. Le tour de taille est à prendre en compte pour poser le diagnostic d’obésité. L’excès de masse grasse dans la région abdominale est associé à un risque accru de diabète, de maladies cardiovasculaires et de certains cancers. On parle d’obésité abdominale lorsque le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme.

En pratique, comment mesurer votre tour de taille ? Cliquez ici

Obésité, quel parcours de soins ?

 

La prise en charge de l’obésité doit être assurée par :

En premiers recours :  

•     le médecin généraliste traitant,
•     des professionnels paramédicaux : diététicien, infirmier, pharmacien, psychologue, masseur-kinésithérapeute, éducateur sportif.

En deuxième recours :

 

•     des médecins spécialistes de l’obésité,  
•     des établissements de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) spécialisés.

En troisième recours :

•     des centres spécialisés de l’obésité : au sein d’un CHU ou dans une structure conventionnée à un CHU,
•     des SSR spécialisés avec des équipements adaptés.

=>Le saviez-vous ? La première consultation, réalisée avec le médecin généraliste, permet au patient :

•     de retracer son « histoire pondérale », ses habitudes alimentaires, ses activités quotidiennes,
•     d’expliquer ses besoins et son ressenti,
•     de préciser les impacts de son obésité sur les plans médical et fonctionnel,
•     de fixer un objectif de perte de poids réaliste (1 à 2 kg/mois en moyenne), dans le cadre d’un contrat thérapeutique.

Quelles sont les thérapeutiques pour prévenir et prendre en charge les comorbidités associées à l’obésité ?

Pour prévenir ou traiter les comorbidités, il s’agit en première intention d’optimiser l’hygiène de vie grâce à :

•     des mesures diététiques et activité physique,
•     une éducation thérapeutique et comportementale pour maintenir les bonnes pratiques initiées dans le temps accompagnée d’un suivi psychologique si besoin.

En seconde intention, pour les patients en obésité présentant des complications métaboliques, certains analogues de l’hormone gastro-intestinale GPL-1 (liraglutide - Saxenda®), initialement utilisés pour traiter le diabète (effet anti-hyperglycémiant), ont démontré leur action anorexigène (coupe-faim) favorisant la perte pondérale lorsqu’ils sont administrés à des dosages importants (3mg/jour) et associés à un traitement hygiéno-diététique et une activité physique adaptée. Cette utilisation bénéficie d’une autorisation non remboursée par l’Assurance maladie.  

En dernier recours, la chirurgie bariatrique réservée aux patients obèses de 18 à 60 ans avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m² associée à des complications et après échec des thérapeutiques déjà citées peut être envisagée.

La décision d’opérer est prise de manière collégiale entre le médecin traitant, le chirurgien, l’endocrinologue, le nutritionniste, le psychologue ou le psychiatre.

Plusieurs techniques opératoires sont possibles :

•     Les interventions chirurgicales dites restrictives : elles réduisent le volume susceptible de recevoir des aliments grâce à la pose d’un anneau gastrique ajustable ou à l’ablation partielle de l’estomac (gastrectomie longitudinale appelée Sleeve gastrectomy).
•     L'opération « mixte » : elle associe la restriction gastrique à la création d’une dérivation du tube digestif (Bypass). Elle consiste ainsi à "court-circuiter" une partie de l’estomac et de l’intestin, empêchant ainsi l’absorption des aliments.

Ces interventions, le plus souvent pratiquées sous cœlioscopie, exigent une bonne préparation physique et psychologique.  

Pour que les bénéfices soient durables et éviter l'apparition d'effets secondaires (carence en fer, en calcium, en vitamine D, dénutrition, mauvais fonctionnement du montage chirurgical...), un suivi médical post-opératoire des patients, organisé par le médecin traitant en coordination avec l'équipe médicochirurgicale est indispensable de même qu’un programme d’éducation (diététique et activité physique).

Ce suivi médical, à vie, comporte :

•     La première année 4 consultations avec le chirurgien et l’endocrinologue, puis une à deux par an les années suivantes ;
•     des consultations régulières chez le médecin-traitant.

Une supplémentation systématique en vitamines D et B 12 ainsi qu’en en fer est nécessaire après un By-pass ou une Sleeve gastrectomy et décidée selon les résultats biologiques après la pose d'un anneau gastrique.

Sources :

 

•     Enquête Obépi-Roche 2021
•     Haute Autorité de santé (HAS). Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours (recommandation). Septembre 2011 ici
•     Haute Autorité de santé - Fédération française de nutrition. Obésité de l’adulte : prise en charge des 2e et 3e niveaux. Prise en charge médicale. ici
•     Ameli : ici